再谈窗口期和HIV感染后分期

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原创 2016-08-25 李辉 李辉时空
& B: O) {. k1 N/ m1 d做艾滋病工作，窗口期是一个绕不过去的话题，真正的感染者想知道自己是何时感染的，发生过高危的想知道自己什么时候检测，检测多长时间能够排除。
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3 Z6 `/ B2 A; E5 v6 j艾滋病检测试剂和窗口期
$ U2 [/ x9 K& E. J* M5 N# d: {HIV感染的“窗口期”是指感染后可以检测到HIV抗体的时间。窗口期因试剂的敏感性不同而不同。随着试剂灵敏度的提高以及抗原检测和核酸检测的应用，HIV感染的“窗口期”大大缩短。
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检测技术        投用年份        窗口期长短        筛检漏检率及特点
一代酶联        1985-1987        大于65天        1:38461到1:68000（在第一代酶联的时代即二十多年前，从可能暴露起65天时检测，漏检率是三万八千分之一到六万八千分之一，即大约五万个人里会有一个漏检。）
! v1 R. q* D0 z二代酶联        1987-1992        45-56天        1:153000到1:225000（在十几二十年前，可能出于试剂灵敏性、实验人员操作技术和科学来讲几万分之一的高漏检率，大部分政府需要规定三个月的窗口期来规避一切的感染和继续传播可能。）
三代酶联        1992-1993        22-25天        1:450000到1:660000（三代酶联在25天时，漏检率是六十六万分之一。三代酶联的灵敏度在6周的时候与四代酶联相比，不相上下。）
四代酶联（含p24抗原检查）        1996        16天        1:675000（现在使用广泛且最宜推广从而缩短窗口期的四代酶联Duo Test的检测设备从放入血清标本起，机器分析检测时间一般为半个小时。）
  y: n* E, @! e5 Y: Q' w2 D核酸检测（多标本微池）        2002        11天        1:2000000（HIV感染后第7天就产生出足够被检测出的病毒RNA即核糖核酸，在二十二天达到顶峰然后下降，在四十天时达到一个稳定的水平。）
核酸检测（单标本个人）        2002        7天        1:3100000（在人体感染病毒后，五天内病毒出于转换复制期，此时病毒基数较小，处于几何增长的前期。此时病毒含量不够，核酸检测可能无效。平均在七天后病毒急速增长，此时核酸检测病毒基因有效果。）
结论：窗口期和检测试剂相关，第四代抗体检测试剂可把一代试剂的窗口期35-45天缩短至15-20天，而高精度核酸检测可在感染后7天检测到HIV核酸。

: u9 g5 y1 a- W. l) Y) s8 u确证实验：蛋白免疫印迹法（WB）

( i6 e* l! A& r- }窗口期为45-60天。而感染35-50天，可以出现不确定结果，（不确定结果三种情形：已经感染还在确诊实验的窗口期、感染末期抗体严重丢失、初筛假阳）。出现不确定结果，有明确的高危史，建议间隔2周复查，或者做核酸检测辅助确诊；如果有严重机会性感染，高度怀疑艾滋，建议尽快进行核酸检测。

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是否有必要做核酸检测

病载可以辅助检测是否感染艾滋，WB结果不确定的可以加做病载，极度恐惧者如有条件也可以检测。
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病毒载量检测的作用
; D  y9 y9 {& n! A7 y3 q（1）分别在婴儿出生4周和3个月做核酸检测，对18月龄以内的HIV抗体阳性婴幼儿进行早期的鉴别诊断，有利于评价母婴阻断措施是否成功并进行早期治疗；
（2）有助于早期发现HIV窗口期感染者，WB不确定，不同时间两次核酸检测阳性，可以诊断为感染者（目前大部分实验室还没有执行）；
（3）诊断晚期抗体严重丢失的艾滋病人，避免发生诊断延误甚至错误，及时准确地进行有效的抗逆转录病毒治疗，延长患者生命；
（4）有助于提前排除非感染者，减轻他们的长期心理压力。

. P  C1 H7 ]8 E4 ?9 N" y7 T9 \HIV感染后病毒载量的变化：
3 ]' D# O) q! a6 HHIV病毒经粘膜或皮肤破损进入体内，24h在树突状细胞内繁殖，约24-28h到达局部淋巴结，于5天内出现外周血液中，病毒载量高达10的6次方万-10的7次方万，一个月左右达到峰值10的八次方拷贝/ml ，6个月（调定点）下降并稳定至1000-100000拷贝/ml。调定点病载越高，CD4越低，疾病发展越快。
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病毒载量检测可以用于WB确认结果为不确定样本的辅助诊断而及时确定检测对象是否感染HIV、可以对极度恐惧的高危人群在窗口期排除HIV的感染。可惜此项检测需要的实验条件较高而且价格昂贵始终无法广泛应用于临床。
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HIV传播条件
6 d$ G7 y6 N8 T  W* O5 s影响HIV感染的因素：感染源+感染途径+感染量+易感人群
1、必须有足够量的病毒进入到非感染者体内，并在体内存活下来，才能完成感染。
% a/ h1 P$ Z. L1 F2、HIV病毒载量：急性期感染和晚期感染病毒载量很高，传染性强。配偶或者性伴一方HIV载量每增加一个log值，对方感染的风险增加2.5倍，抗病毒治疗的感染者，病载长期处于检测不到的状态，传染性趋近于0。（性生活还是建议戴套，双保险）
! {+ R# E" k# O3、黏膜完整性：合并其他性传播疾病增加HIV传播可能性。
4、性别：男传女相对容易。男性HIV感染者传给女性的概率比女性感染者传给男性高1.9倍。
5、性行为方式：肛交＞阴道交＞口交


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HIV病毒是非常难于传播的病毒，传染性小于乙肝、梅毒、尖锐湿疣。
# P) b1 |7 X" \0 E1、在感染者的家庭中，一方阳性，一方阴性，常年多次无保护性行为，配偶被感染的概率是15%上下。所以，你查出来后，你的配偶和性伴不一定感染，应尽快通知他们检测。病毒载量高，容易导致对方感染。
2、没有经过阻断，母婴传播的概率是35%上下。孕期检测是必须的，孕期查出阳性，经过及时的母婴阻断，孩子被感染的几率可以下降到1%以下。
4 d$ `) q/ b% L, @3、日常生活不传染。包括一个艾滋阳性的母亲，只要孩子出生没感染，没有进行母乳喂养，孩子不会被母亲传染。一个成年的孩子查出，不用担心你传染给爸妈；同样，成年的孩子照顾感染艾滋的父母，也不会被传染；男方阳性，女方阴性，你们的孩子不会被传染；你是孩子出生后感染的，不用担心传染给你孩子。
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HIV感染后分期
& q% e. ^5 W+ W2 M( p分为急性感染期、无症状感染期和艾滋病期。
0 t8 a$ M. V2 _' j急性感染期：HIV进入人体后，24—48小时到达局部淋结，约5天左右在外周血中可以检测到病毒成份。产生病毒血症，导致急性感染，以CD4淋巴细胞一过性迅速减少为特点。
无症状感染期： 由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状期和表现为CD4淋巴细胞数量持续缓慢减少（多在700～350之间）；
艾滋病期：CD4淋巴细胞再次迅速减少，降至200以下，最后CD4淋巴细胞耗竭，导致整个免疫系统崩溃。艾滋病本身不导致人死亡，当免疫系统崩溃后，感染其他疾病导致死亡。
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CD4淋巴细胞的损伤除了数量上的减少，还表现功能异常，早期治疗，既可以增加CD4的数量，还能保持CD4的质量。这是倡导早治疗的一个重要原因。
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HIV感染的自然史中最难被发现的早期感染者。
HIV感染后，10%-60%的早期HIV感染者没有症状，症状缺乏特异性。所以用“早期感染”来表示6个月内的HIV感染，而急性感染表示有症状的早期感染。
6 I2 G6 Z0 k- v因为早期感染病毒载量高，容易传播，越早发现HIV感染，无论对治疗、还是减少传播都很重要。有急性感染症状的患者，从感染到出现症状从几天到4周，持续数天到数周。
% k1 U9 y/ H8 o1 |; G" ?; v4 V急性期最常见的症状是发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹、肌痛/关节痛及头痛。HIV急性感染症状大多可自行消失。

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- {8 k1 q( k8 [  ?0 q: y* l- L4 v几个重要提醒
1、如果初筛HIV为阴性，近期有HIV高危行为，建议1-2周后再次检测。
  s. n8 B* k' P. _" s2、疑似早期HIV感染，病毒载量水平低(如低于10,000拷贝/mL)，应排除假阳性可能，需要再次采血复测。WB不确定，需要两次病载检测阳性辅助确诊。
' f& c( U5 o$ V8 w3、建议高危行为后进行基线的检测，排除已经感染。
$ c" X$ G4 W" i4、基线没有感染，经评估有被传染的可能，可以服用阻断药4周。服用阻断药建议高危后6周、12周检测，12周检测阴性排除。不放心可以复查至24周。
9 P9 O+ q) }2 D. ?5、感染HIV后没有特异性症状，只要窗口期后检测阴性（不同检测方法，窗口期不同），无论有什么症状，都排除感染艾滋。
, x; q# r3 {5 _/ k6、只有高危行为没有高危人群，同性恋≠艾滋病。你是同性恋，没有发生过高危行为，就不用担心自己被感染。
% S* i) p2 L/ ]' t4 s7、有过高危行为，窗口期后做过检测，阴性，上次高危行为后没有发生过高危行为，也不用担心所谓的窗口期后阳转。
7 \% s2 h# M2 _2 _6 ]  w, s8、高危行为的定义：可能有足够量的病毒进入对方体内的行为。
# ~) v/ n% J7 T* A      a、对方是感染者，病毒载量长期检测不到，偶尔发生无保护的性行为，不是高危行为。
      b、对方是急性期或者感染末期的感染者，病毒载量超高，KJ或者深吻都有传染的可能，是高危行为。
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